Program Penanggulangan Penyakit Kronis di Poliklinik
Tim multi-disiplin
Kerangka kerja dalam pengembangan program pengelolaan penyakit meliputi identifikasi penyakit dan penetapan populasi sasaran, pengorganisasian tim multidisiplin yang dipimpin oleh seorang klinisi terdepan, penetapan komponen inti, protokol pengobatan dan metode evaluasi, penetapan tujuan, serta pengukuran dan mengelola hasilnya. Pusat layanan kesehatan primer, atau poliklinik, dijalankan oleh tim yang terdiri dari dokter keluarga, petugas medis, perawat, manajer kasus, pendidik kesehatan, ahli gizi, apoteker, administrator klinis, dan pekerja sosial medis. Pembentukan klaster telah menyediakan suatu kondisi di mana pengelolaan penyakit terstruktur dapat segera diterapkan.
Ke-18 poliklinik pemerintah saat ini mempunyai program pengelolaan penyakit terstruktur yang berbasis tim dan dipimpin oleh dokter keluarga (dikenal sebagai klinisi juara). Integrasi fungsional elemen layanan kesehatan ini dalam setiap cluster di bawah administrasi umum dan manajemen profesional, dan pengembangan sistem informasi klinis umum sangat memfasilitasi implementasi program manajemen penyakit.
Protokol pendukung keputusan multi-disiplin telah dikembangkan bersama dengan spesialis rumah sakit untuk menyediakan jalur terpadu yang konsisten dan untuk memfasilitasi sistem rujukan. Manajer kasus telah direkrut dan dilatih dalam mengembangkan jalur klinis dan melakukan perencanaan pulang untuk pasien rawat inap dan tinjauan pemanfaatan untuk perawatan rawat jalan di rumah sakit.
Manajer kasus klinis di layanan primer, yang baru-baru ini diperkenalkan ke poliklinik, bekerja sama dengan pasien mengenai perubahan gaya hidup dan pengobatan yang diperlukan untuk mencapai target, yang merupakan fitur menonjol dari sebagian besar program penyakit kronis yang sukses. Manajer kasus biasanya adalah seorang perawat atau praktisi perawat dengan pelatihan atau pengalaman tambahan dalam perawatan penyakit kronis tertentu dan dalam teknik untuk membantu pasien menjadi lebih mampu mengelola penyakitnya sendiri. Para perawat secara pribadi “mengelola” pasien berdasarkan protokol, menambahkan keterampilan klinis dan manajemen mandiri serta intensitas perawatan yang lebih besar.
Penatalaksanaan penyakit kronis
Saat ini terdapat dua program penanganan penyakit yang ada di poliklinik, yaitu Klinik Asma Enhanced Primary Care dan Klinik Dokter Keluarga (juga dikenal sebagai Klinik Diabetes, Hipertensi dan Lipid atau Klinik DHL). Di poliklinik, infrastruktur yang dibangun untuk program pengelolaan penyakit kronis akan mencakup ruang konsultasi yang lengkap untuk konseling/edukasi kesehatan individu (one-to-one), konseling berhenti merokok, kamera fundus untuk fotografi retina diabetes, konseling diet, dan pemeriksaan kaki. ; setiap orang oleh perawat terlatih.
Ruang tunggu ber-AC yang luas dengan presentasi video pendidikan dan materi cetak tersedia untuk dikonsumsi pasien. Tidak semua pasien dengan penyakit kronis datang ke klinik ini. Pasien dikelompokkan dan pasien dengan kontrol sub-optimal yang memenuhi kriteria dalam alat pendukung keputusan mereka diberikan janji untuk tindak lanjut di klinik perawatan kronis ini, misalnya, pasien asma yang menggunakan inhaler steroid dosis tinggi secara teratur atau baru-baru ini dirawat karena eksaserbasi akut, pasien diabetes dengan HbA1c 8% atau lebih, dan pasien dengan komplikasi dengan dua atau lebih kondisi kronis.
Setelah kondisinya stabil, pasien mempunyai pilihan untuk dirujuk kembali ke dokter layanan primer sebelumnya.
Sistem informasi klinis
Tim layanan kesehatan dalam program ini terus dilatih dan didukung dengan protokol pengambilan keputusan praktis, yang terus diperbarui oleh tim. Masukan dan komentar dari anggota tim selalu dipertimbangkan. Tim melakukan siklus bulanan plan-do-study-act (PDSA) dengan melihat indikator hasil klinis (pengendalian penyakit), seperti penurunan HbA1c, tekanan darah, mikroalbuminuria, serta peningkatan proses perawatan, seperti kinerja retina atau pemeriksaan kaki pada penderita diabetes dan laju aliran ekspirasi puncak pada penderita asma.
Hal ini dimungkinkan karena semua pasien dengan penyakit kronis memiliki data sosio-demografis yang terdokumentasi dalam sistem informasi berbasis web yang sangat aman dan terhubung dengan sistem informasi klinis dan dapat diakses oleh semua poliklinik dan rumah sakit dari cluster yang sama. Sistem informasi lengkap mencatat alur pasien dari sistem janji temu ke ruang konsultasi (sistem manajemen antrian dan jadwal pemeriksaan), laboratorium (sistem pengingat dan indikator laboratorium klinis), radiologi, farmasi, dan pembayaran gabungan di akhir setiap sesi. kunjungan klinik.
Alat Manajemen Mandiri
Pasien dengan satu atau lebih penyakit kronis dianjurkan untuk membeli buku manajemen mandiri (masing-masing S$5). Seorang perawat klinisi yang terlatih mendemonstrasikan kegunaan buklet ini melalui presentasi video dan konseling serta mengajarkan pasien secara individu bagaimana menggunakannya di rumah untuk pemantauan dan penatalaksanaan mandiri. Semua pasien asma diajarkan untuk menggunakan rencana tindakan dan buku harian asma yang praktis dan ramah pasien.
Keterampilan Manajemen Klinis vs Organisasi
Ada lagi perubahan paradigma baru dalam pengelolaan poliklinik bersamaan dengan pengelolaan penyakit kronis. Di masa lalu, dokter keluarga terutama berfokus pada peningkatan keterampilan klinis dan pembaruan manajemen klinis. Dari apa yang dapat dilakukan dokter keluarga untuk kelompok pasiennya, mereka kini dilatih untuk memberikan perawatan yang lebih baik kepada banyak orang melalui peningkatan keterampilan manajemen. Para direktur poliklinik yang biasanya merupakan dokter keluarga konsultan senior kini rutin mengikuti kursus manajemen dan kepemimpinan.
Dukungan dari Kementerian Kesehatan
Kementerian Kesehatan Singapura membentuk National Disease Registries untuk penyakit jantung koroner, kanker, stroke, miopia, dan gagal ginjal, yang menjadi sumber data klinis dan hasil yang berharga. Bekerja sama dengan kelompok ahli, komite nasional dan lembaga profesional, Kementerian menghasilkan pedoman praktik klinis yang membantu dokter dan profesional kesehatan dalam mengelola aspek penting penyakit utama dengan lebih baik. Yang paling penting, Kementerian telah mengalokasikan dana untuk mendukung program-program Manajemen Penyakit Nasional tertentu dan memungkinkan pasien yang memenuhi syarat untuk memanfaatkan skema asuransi kesehatan nasional mereka, Medisave untuk membantu membayar program-program manajemen penyakit ini, hingga maksimum S$300 setiap tahunnya.
Kementerian memantau dan mempublikasikan secara rutin kinerja, biaya dan efektivitas program pengelolaan penyakit ini sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat ketika memilih penyedia layanan kesehatan mereka. Hal ini mengarahkan pasien dan dokter ke arah strategi pemeliharaan preventif untuk menghentikan atau memperlambat memburuknya kondisi medis kronis. Semua dokter keluarga pemerintah yang terdaftar dan dokter umum swasta yang mempunyai minat dalam perawatan kronis didorong untuk berpartisipasi dalam program pengelolaan penyakit ini.
Daftar nama dokter dan efektivitasnya dipublikasikan di situs kementerian. Pasien dengan salah satu penyakit kronis ini disarankan untuk mendaftar ke dokter tersebut, yang mungkin akan menjadi Dokter Keluarga mereka. Biaya dan hasil kesehatan dari pasien-pasien ini dipantau dan data penting dipublikasikan di situs web agar pasien dan dokter dapat belajar satu sama lain.
Kesimpulannya, layanan kesehatan Singapura telah mengambil lompatan besar dan menginvestasikan sejumlah besar uang dan tenaga kerja dalam pengelolaan penyakit kronis. Perubahan-perubahan ini berupaya untuk mengintegrasikan perspektif kependudukan dan perspektif yang berpusat pada manusia. Tim layanan kesehatan primer dapat memainkan peran utama dalam perawatan penyakit kronis, namun dukungan sistem dan kebijakan organisasi layanan kesehatan sangat penting untuk keberhasilannya.
Sistem Manajemen Klinik Vanda
Dengan menggunakan Vanda, Anda dapat menyimpan penyakit kronis pasien dan riwayat kesehatan masa lalu untuk dirujuk kembali kapan saja
Indonesian 
English 
Chinese