Meningkatnya beban kerja dan kompleksitas kasus pada populasi lansia multimorbid telah mendorong transformasi layanan primer bagi dokter umum untuk memenuhi tantangan ini. Ada juga kebutuhan untuk mengkaji ulang peran spesialis rumah sakit karena layanan spesialis berbasis rumah sakit yang terlalu berpusat pada penyakit tidak lagi berkelanjutan. Model spesialis-generalis baru dapat memaksimalkan potensi dokter generalis dan spesialis dalam memberikan layanan yang berpusat pada pasien, meningkatkan efektivitas biaya, meningkatkan kesesuaian rujukan, mengurangi lama rawat inap di rumah sakit, dan menurunkan angka kematian.
Latar belakang
Singapura adalah salah satu dari banyak negara Asia yang menghadapi tantangan populasi menua. Populasinya meningkat dari 1,65 juta menjadi 5,45 juta pada tahun 1960 hingga 2021. Pada tahun 2030, 25% akan berusia 65 tahun ke atas. Sementara itu, proporsi lansia dengan tiga atau lebih penyakit kronis meningkat hampir dua kali lipat dari tahun 2009 hingga 2017. Meskipun meningkatnya beban kerja dan kompleksitas kasus telah menjadi tantangan bagi dokter umum dan mendorong transformasi layanan primer, terdapat juga kebutuhan untuk mengkaji ulang peran tersebut. spesialis rumah sakit.
Spesialisasi telah memajukan ilmu kedokteran sejak abad ke-19.3 Mengelompokkan populasi dengan penyakit serupa dan keterlibatan organ telah memungkinkan dokter untuk mempromosikan penelitian dan menguasai domain secara efisien. Dalam 3 dekade pertama pasca kemerdekaan, kebijakan dan pendanaan kesehatan Singapura disesuaikan dengan pertumbuhan rumah sakit spesialis dan pusat kesehatan nasional.4 Sejalan dengan itu, sikap masyarakat semakin beralih ke perawatan spesialis dibandingkan perawatan generalis.
Namun, layanan spesialis berbasis rumah sakit yang terlalu berpusat pada penyakit tidak lagi memadai atau berkelanjutan.5 Pasien dengan lebih dari 1 komorbiditas, yang kini semakin umum, kini dirujuk dari satu spesialis ke spesialis lainnya, dengan beberapa konsekuensi termasuk kurangnya akuntabilitas klinis yang jelas, waktu tunggu rujukan yang lama, fragmentasi perawatan, dan polifarmasi.
Ketidaknyamanan yang lebih besar dan tagihan yang lebih tinggi ditanggung oleh pasien karena lebih banyak kunjungan ke klinik rawat jalan spesialis. Untuk sistem layanan kesehatan, keberlanjutan sumber daya manusia dan keuangan menghadapi tantangan karena kebutuhan akan lebih banyak dokter spesialis, serta staf pendukung dan ruang klinis yang terkait.
Akankah kaum generalis mampu mengisi kesenjangan tersebut? Generalis biasanya didefinisikan sebagai dokter yang memberikan perawatan kepada pasien sebagai satu kesatuan tanpa memandang usia, jenis kelamin, dan penyakit; mereka termasuk dokter umum, dokter anak, dan penyakit dalam yang sebagian besar berpraktik di masyarakat.6 Artikel ini menjelaskan spesialis-generalis berbasis rumah sakit yang secara sewenang-wenang dibagi menjadi 2 kelompok besar: (1) dokter penyakit dalam tingkat lanjut (AIM), dokter geriatri, dan dokter pengobatan keluarga, yang menerima pelatihan berbasis luas; dan (2) semua spesialis lain dengan latar belakang penyakit dalam (IM), misalnya ahli nefrologi, ahli endokrin, dll. (Gbr. 1).
Kedua kelompok ini lebih mampu dibandingkan dokter non-IM lainnya dalam menangani kondisi medis di luar spesialisasi mereka karena latar belakang pelatihan mereka. Semua spesialis IM di Singapura saat ini diharuskan menyelesaikan program residensi junior IM selama 3 tahun sebelum memasuki program residensi senior 2–3,5 tahun. Program residensi senior ini kemudian mewajibkan tambahan 6 bulan rotasi kedokteran umum (GM) dan geriatri.
Sementara itu, program residensi senior AIM selama 2 tahun secara khusus memberikan pengasahan lebih lanjut terhadap kompetensi IM. Meskipun konsep perawatan spesialis-generalis di masa depan mungkin berlaku untuk disiplin non-IM seperti bedah, komentar ini terbatas pada dokter IM dan dokter keluarga di rumah sakit, yang menganggap konsep tersebut lebih mudah diterapkan.
Saat ini, berbagai model perawatan ada di Singapura. Kegiatan rawat inap dan rawat jalan di rumah sakit tersier terutama bersifat spesialis dan bukan generalis. Rumah sakit regional non-tersier cenderung menerima lebih banyak pasien berdasarkan GM, sebuah istilah umum yang digunakan untuk merawat pasien yang tidak ditugaskan pada spesialisasi tertentu. Meskipun GM idealnya tercakup dalam AIM, hanya 138 dari 15.430 praktisi medis Singapura yang terakreditasi IM pada tahun 2020.7 Oleh karena itu, dokter spesialis non-AIM juga memberikan perawatan di GM. Selain itu, pelayanan rawat jalan di sebagian besar rumah sakit sebagian besar masih dipimpin oleh dokter spesialis yang hanya berfokus pada keahlian mereka sendiri.
Apakah Generalis atau Spesialis lebih baik?
Meskipun perbandingan antara generalis dan spesialis telah menjadi topik yang menarik, terdapat kelangkaan literatur mengenai spesialis-generalis, dan sebagian besar penelitian mengevaluasi dokter layanan primer sebagai generalis. Validitas studi-studi ini sering dipertanyakan karena bias seleksi dan publikasi. Dalam tinjauan sistematis, 24 dari 49 penelitian menunjukkan hasil yang lebih baik dengan layanan spesialis dan hanya 4 penelitian yang menunjukkan bahwa perawatan generalis lebih unggul.8 Penelitian ini sebagian besar bersifat observasional dan melibatkan penyakit-penyakit tertentu. Tidak mengherankan jika para spesialis memiliki kinerja yang lebih baik dalam bidang keahliannya, sama seperti mereka lebih menguasai keterampilan prosedural dan mematuhi pedoman khusus penyakit.
Sebaliknya, beberapa penelitian melaporkan bahwa dokter generalis memiliki kinerja lebih baik daripada spesialis dalam menangani kondisi tertentu. Salah satu penelitian menunjukkan penggunaan sumber daya yang lebih rendah oleh lansia penderita diabetes yang ditangani oleh dokter layanan primer dibandingkan oleh spesialis medis.9 Dalam studi retrospektif di Singapura, pasien rawat inap yang dirawat oleh dokter keluarga sebagai generalis memiliki masa rawat inap yang lebih pendek dan biaya yang lebih rendah dibandingkan pasien rawat inap yang dirawat oleh spesialis yang menangani pasien rawat inap kedokteran umum, dengan hasil yang setara dalam angka kematian di rumah sakit dan rawat inap kembali yang tidak terjadwal selama 30 hari karena semua sebab.10
Penelitian yang ada umumnya gagal mengevaluasi indikator kualitas layanan sepanjang perjalanan pasien, di seluruh kondisi dan rangkaian. Meskipun para dokter spesialis menangani lebih sedikit keluhan baru dan kurang fokus pada perawatan pencegahan,11 kaum generalis sering kali melihat pasien dengan masalah yang tidak dapat dibedakan selain kondisi yang mereka miliki. Dokter generalis dilatih untuk memberikan perawatan komprehensif dalam konteks multimorbiditas dan keadaan psikososial pasien. Memang benar, tidak selalu tepat untuk mengikuti pedoman yang menjadi dasar indikator kualitas penyakit tertentu.
Bisakah Generalis Mendalami Lebih Dalam?
Generalis mungkin mengambil pendekatan holistik dan menyeluruh, namun memperkuat kemampuan mereka untuk menangani penyakit, sistem, dan organ tertentu dapat menghasilkan banyak manfaat termasuk peningkatan efektivitas biaya, peningkatan kesesuaian rujukan ke spesialis, berkurangnya ketergantungan pada pusat perawatan tersier, dan meningkatkan kepuasan kerja.
Contoh intervensi untuk memperkuat perawatan generalis mencakup penerapan pedoman yang lebih luas yang menangani multimorbiditas seperti yang diidentifikasi berdasarkan kompleks gejala dan beban yang ada, pengembangan daftar pertanyaan untuk mengelola skenario klinis dengan lebih baik, dan pelatihan tambahan di bidang khusus tertentu. Di Inggris, dokter umum dengan minat khusus memimpin perencanaan strategis melalui lensa perawatan primer, untuk bidang yang biasanya dipimpin oleh spesialisasi. Di AS, rawat inap di rumah sakit sudah menjadi hal yang lumrah. Di Singapura, keberhasilan dalam melibatkan dokter keluarga dalam perawatan rawat inap GM telah tercapai.
Bisakah Generalis Berkembang Lebih Luas?
Spesialis mungkin fokus pada bidang keahliannya masing-masing, namun kemampuan yang lebih besar dalam menangani penyakit penyerta pasien lainnya akan membuat perawatan menjadi jauh lebih holistik. Sebuah penelitian di Singapura menggambarkan model perawatan rawat inap di mana dokter termasuk dokter keluarga melakukan tugas generalis. Model ini dikaitkan dengan biaya layanan kesehatan yang serupa, masa rawat inap yang lebih pendek, dan angka kematian yang lebih rendah dibandingkan dengan model yang dokter spesialisnya menangani spesialisasi mereka sendiri.
Namun, perawatan kronis, yang memerlukan tindak lanjut jangka panjang, mungkin lebih menantang. Ada spesialis yang menangani sebagian besar atau seluruh masalah kesehatan pasiennya sebagai dokter utama, tetapi seringkali terbatas pada populasi tertentu.
Misalnya, dalam survei terhadap ahli nefrologi, 75% memimpin perawatan di luar nefrologi untuk pasien dialisisnya, termasuk skrining kanker, imunisasi, dan manajemen penyakit penyerta. Pedoman praktik penyakit ginjal kronis mendorong dokter pengelola untuk memberikan perawatan holistik dalam bentuk kontrol glikemik, pengurangan risiko kardiovaskular, manajemen hiperurisemia, dan modifikasi gaya hidup.
Meskipun dokter spesialis dapat memberikan perawatan holistik untuk kondisi kronis umum jika diberdayakan dan diberi insentif, permasalahan dengan berkurangnya waktu yang tersisa untuk pekerjaan khusus serta kurangnya pemahaman terhadap pengelolaan penyakit penyerta lainnya menghalangi hal ini.
Referensi: Sejarah
Indonesian 
English 
Chinese