综合诊所的慢性病管理计划
多学科团队
疾病管理计划制定的框架包括确定疾病和确定目标人群，组织由临床医生领导的多学科团队，确定核心组成部分、治疗方案和评估方法，确定目标以及衡量和评估管理结果。初级保健中心或综合诊所由家庭医生、医务人员、护士、病例经理、健康教育者、营养师、药剂师、临床管理人员和医疗社会工作者组成的团队管理。集群的建立提供了一个可以轻松实施结构化疾病管理的环境。
目前所有 18 家政府综合诊所都制定了以团队为基础并由家庭医生（称为临床医生冠军）领导的疾病管理计划。每个集群内这些医疗保健要素的功能整合在共同的行政和专业管理下，以及共同临床信息系统的开发极大地促进了疾病管理计划的实施。
与医院专家共同制定了多学科决策支持协议，以提供一致的综合途径并促进转诊系统。已招募病例经理并接受培训，负责制定临床路径、为住院患者制定出院计划以及医院门诊护理的利用审查。
最近引入综合诊所的初级保健临床病例经理与患者密切合作，改变生活方式和药物治疗以实现目标，这是大多数成功的慢性病项目的一个显着特征。个案管理者通常是一名护士或执业护士，在特定慢性病护理方面接受过额外培训或具有经验，并掌握帮助患者更有能力自我管理疾病的技术。护士按照协议亲自“管理”患者，增加临床和自我管理技能以及更高强度的护理。
慢性病管理
目前，综合诊所设有两个疾病管理项目，即增强初级保健哮喘诊所和家庭医生诊所（也称为糖尿病、高血压和血脂或 DHL 诊所）。在综合诊所，为慢性病管理项目建造的基础设施包括设备齐全的咨询室，用于个人（一对一）健康咨询/教育、戒烟咨询、用于糖尿病视网膜摄影的眼底相机、饮食咨询和足部检查;每个人都由一名训练有素的护士负责。
宽敞的空调等候区配有教育视频演示和印刷材料，可供患者随时使用。并非所有慢性病患者都可以在这些诊所就诊。对患者进行分层，那些控制效果不佳且满足决策支持工具标准的患者将被预约在这些慢性病护理诊所进行随访，例如，定期使用高剂量类固醇吸入器的哮喘患者或最近因急性加重而入院的患者， HbA1c 为 8% 或以上的糖尿病患者，以及患有两种或多种慢性病的复杂患者。
一旦病情稳定，患者可以选择转回之前的初级保健医生那里。
临床信息系统
这些项目中的医疗团队不断接受培训，并获得实用决策方案的支持，并且团队会不断更新这些方案。始终考虑团队成员的反馈和意见。该团队每月进行计划-实施-研究-行动 (PDSA) 周期，着眼于临床结果（疾病控制）指标，例如 HbA1c、血压、微量白蛋白尿的降低，以及护理过程的改善，例如视网膜或视网膜的表现。糖尿病患者的足部检查和哮喘患者的呼气峰值流速。
这是可能的，因为所有慢性病患者的社会人口统计数据都记录在高度安全的基于网络的信息系统中，该系统与临床信息系统相连，并且同一集群中的所有综合诊所和医院都可以访问。一站式信息系统记录了从预约系统到诊室（排队管理系统和预约检查）、化验室（提醒系统和检验指标）、放射科、药房和每次结束时的综合支付的患者流程门诊就诊。
自我管理工具
鼓励患有一种或多种慢性病的患者购买自我管理手册（S$5各一本）。训练有素的护士临床医生通过视频演示和咨询演示该小册子的有用性，并单独教导患者如何在家中使用该小册子进行自我监测和管理。所有哮喘患者都被教导使用实用且患者友好的哮喘行动计划和日记。
临床与组织管理技能
综合诊所管理与慢性病管理相结合，出现了另一个新的范式转变。过去家庭医生主要注重临床技能的提高和临床管理的更新。从家庭医生可以为他的患者圈做的事情开始，他们现在接受培训，通过提高管理技能为大众提供更好的护理。综合诊所的主任通常是高级顾问家庭医生，现在定期参加管理和领导力课程。
卫生部的支持
新加坡卫生部建立了冠心病、癌症、中风、近视和肾衰竭方面的国家疾病登记处，这些疾病登记处成为临床和结果数据的宝贵来源。该部与专家组、国家委员会和专业机构合作，制定临床实践指南，帮助医生和医疗保健专业人员更好地管理关键疾病的重要方面。最重要的是，卫生部已承诺提供资金支持选定的国家疾病管理计划，并允许符合条件的患者利用其国家健康保险计划、医疗储蓄来帮助支付这些疾病管理计划的费用，每年最高可达 S$300。
该部定期监测并发布这些疾病管理计划的绩效、成本和有效性，以便患者在选择医疗服务提供者时能够做出明智的选择。这引导患者和医生采取预防性维护策略，以阻止或减缓慢性疾病的恶化。鼓励所有对慢性病护理感兴趣的注册政府家庭医生和私人全科医生参加这些疾病管理计划。
医生名单及其效力公布在卫生部的网站上。建议患有任何这些慢性疾病的患者向这些医生登记，他们可能是他们的家庭医生。这些患者的费用和健康结果受到监控，重要数据在网站上发布，供患者和医生相互学习。
总而言之，新加坡的医疗保健取得了重大飞跃，并在慢性病管理方面投入了大量资金和劳动力。这些变化试图整合人口观点和以人为本的观点。初级卫生保健团队可以在慢性病护理中发挥主导作用，但卫生保健组织系统的支持和政策对其成功至关重要。
中联诊所管理系统
使用Vanda，您可以保存患者的慢性病和既往病史以供随时查阅
Chinese 
English 
Indonesian