多病老龄化人口的工作量和病例复杂性不断增加，促使全科医生进行初级保健转型以应对这些挑战。还需要重新审视医院专科医生的作用，因为过于以疾病为中心、以医院为基础的专科护理已不再可持续。新的专科-全科医生模式可以最大限度地发挥全科医生和专科医生的潜力，提供以人为本的护理，提高成本效益，提高转诊的适当性，减少住院时间并降低死亡率。
背景
新加坡是众多面临人口老龄化挑战的亚洲国家之一。从 1960 年到 2021 年，新加坡人口从 165 万增长到 545 万。到 2030 年，25% 将达到 65 岁或以上。与此同时，2009 年至 2017 年，患有三种或三种以上慢性病的老年人比例几乎翻了一番。虽然工作量增加和病例复杂性给全科医生 (GP) 带来了挑战并催化了初级保健转型，但也需要重新审视医院专科医生的作用。
自 19 世纪以来，专业化推动了医学科学的发展。3 将患有类似疾病和器官受累的人群分组，让医生能够促进研究并有效掌握领域。在独立后的前 30 年里，新加坡的卫生政策和资金满足了专科医院和国家中心的发展。4 相应地，公众的态度也越来越倾向于专科医疗而非全科医疗。
然而，过度以疾病为中心、以医院为基础的专科护理已不再足够或可持续。5 患有一种以上合并症的患者越来越成为常态，如今，他们会从一位专家转诊给另一位专家，这带来了一些后果，包括缺乏明确的临床责任、转诊等待时间长、护理分散以及多重用药。
患者前往专科门诊就诊次数越多，就诊不便越多，费用也越高。对于医疗保健系统而言，需要更多专科医生以及相关支持人员和临床空间，人力和财务可持续性面临挑战。
通才能够填补这个空白吗？ 全科医生通常被定义为不论年龄、性别和疾病，为整个患者提供护理的医生；他们包括主要在社区中行医的全科医生、儿科医生和内科医生。6 本文将医院内的专科全科医生任意分为两大类：（1）接受过广泛培训的高级内科（AIM）医师、老年病学家和家庭医学医师；（2）所有其他具有内科（IM）背景的专家，例如肾脏病学家、内分泌学家等（图 1）。
由于接受过背景培训，这两类医生比其他非内科医师更有能力处理超出自己专业范围的疾病。如今，新加坡的所有内科专科医生都必须完成 3 年的内科初级住院医师培训，然后才能进入为期 2-3.5 年的高级住院医师培训计划。这些高级住院医师培训计划还要求额外进行 6 个月的全科医学 (GM) 和老年医学轮岗。
同时，为期 2 年的 AIM 高级住院医师培训计划专门为进一步磨练 IM 能力提供了机会。虽然专科全科医生护理概念将来可能适用于外科等非 IM 学科，但本评论仅限于医院中的 IM 和家庭医学医生，对他们来说，这种概念更容易实现。
目前，新加坡存在各种护理模式。三级医院的住院和门诊活动主要由专科医生而非全科医生主导。非三级地区医院往往在 GM 下接收更多患者，GM 是一个总称，用于护理未分配到特定专科的患者。虽然 GM 理想情况下由 AIM 覆盖，但 2020 年新加坡 15,430 名执业医师中只有 138 名获得了 IM 认证。7 因此，非 AIM 医学专家也在 GM 提供护理。另外，大多数医院的门诊护理仍然主要由专注于自己专业知识的专家负责。
通才好还是专才好？
虽然全科医生和专科医生之间的比较一直是一个热门话题，但关于专科医生-全科医生的文献却很少，大多数研究都将初级保健医生作为全科医生进行评估。由于选择和出版偏见，这些研究的有效性通常值得怀疑。在一项系统评价中，49 项研究中有 24 项表明专科医生的治疗效果更好，只有 4 项研究表明全科医生的治疗效果更好。8 这些研究大多是观察性的，涉及的是个别疾病。专家在其领域专业知识方面表现更好，这并不奇怪，因为他们可能更好地掌握了操作技能并遵守特定疾病的指导方针。
相比之下，一些研究报告称，在治疗某些疾病方面，全科医生的表现优于专科医生。一项研究表明，由初级保健医生而非专科医生治疗的老年糖尿病患者所消耗的资源较少。9 在新加坡的一项回顾性研究中，由家庭医生作为全科医生照顾的住院患者，与由专科医生照顾的普通内科住院患者相比，住院时间更短、费用更低，而医院死亡率和 30 天内全因非计划再入院率的结果相同。10
现有研究通常未能评估患者整个治疗过程（无论病情和环境）的护理质量指标。尽管专科医生处理的新投诉较少，对预防性护理的关注也较少，11 全科医生通常会为患者看病，但患者除了现有的疾病外，还患有其他未分化的问题。全科医生接受过培训，可根据患者的多重疾病和社会心理状况提供全面的护理。事实上，遵循疾病特定质量指标所依据的指导方针并不总是合适的。
通才可以走得更深入吗？
全科医生可能采取整体的、全人的方法，但加强他们处理特定疾病、系统和器官的能力可能会带来多重好处，包括提高成本效益、提高转诊给专家的适当性、减少对三级医疗中心的依赖，以及提高工作满意度。
加强全科医生护理的干预措施包括更多地采用针对症状综合体和负担确定的多重疾病的指南、制定问题清单以更好地管理临床情况，以及在特定专业领域进行额外培训。在英国，具有特殊兴趣的全科医生通过初级保健视角领导战略规划，而这些领域传统上由专科医生负责。在美国，住院护理已成为常态。在新加坡，家庭医学医生参与住院全科医生护理已取得成功。
通才可以走得更远吗？
专科医生可能专注于各自领域的专业知识，但处理患者其他合并症的能力越强，护理就越全面。新加坡的一项研究描述了一种住院护理模式，其中包括家庭医学医生在内的医生履行全科医生职责。与专科医生主要负责自己专业的模式相比，这种模式的医疗费用相似、住院时间更短、死亡率更低。
然而，涉及长期随访的慢性病治疗可能更具挑战性。虽然确实存在专科医生作为主治医师来管理大多数或所有患者的健康问题，但这些专科医生通常只针对特定人群。
例如，在一项针对肾病专家的调查中，75% 为透析患者提供肾病以外的护理，包括癌症筛查、免疫接种和合并症管理。慢性肾病实践指南鼓励主治医生以血糖控制、心血管风险降低、高尿酸血症管理和生活方式改变的形式提供整体护理。
尽管如果获得授权和激励，专科医生可以对常见慢性病提供整体护理，但由于专科工作时间减少以及对其他合并症管理缺乏熟悉，因此无法提供全面的护理。
参考： 志
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